La cirugía secundaria mamaria como una nueva oportunidad engloba las intervenciones necesarias para corregir deformidades en la mama. Estas pueden quedar tras una primera intervención mamaria reconstructiva o estética con resultado insatisfactorio. Conoce más sobre esta intervención en nuestro post de Dr. Miguel Fernández Calderón.
La cirugía secundaria mamaria. Un reto para el cirujano
En ocasiones, tras una intervención mamaria primaria pueden aparecer complicaciones que empobrecen el resultado de la operación. Igualmente pueden existir alteraciones mamarias previas o secundarias a la primera intervención que provoquen un resultado no esperado. Cuando esto sucede, solo ponerse en manos de un cirujano plástico experto en cirugía mamaria puede conseguir mejorar el resultado. El especialista hará una cirugía secundaria mamaria que devuelva la confianza a la paciente.
Siempre que nos enfrentamos a casos complejos de cirugía mamaria secundaria tenemos que conocer por completo la historia quirúrgica de la paciente. Así como también sus antecedentes médicos y sus expectativas. Es imprescindible realizar un análisis exhaustivo de la paciente, que incluya todos estos aspectos:
- Morfología del tórax y simetría del mismo.
- Disposición de las mamas en el tórax y simetría de las mismas, teniendo en cuenta la posición del complejo areola-pezón.
- Conformación de las mamas y distribución de volúmenes en los cuadrantes mamarios. Teniendo en cuenta la posición del complejo areola-pezón.
- Secuelas cicatrizales de la intervención previa, calidad de las mismas, situación.
- Calidad de la piel y los tejidos blandos que conforman la mama. Elasticidad, firmeza, distensibilidad…
- Posición de los implantes mamarios en el tórax, simetría y relación con la mama en caso de haber.
- Zonas donantes de colgajos que puedan aportar tejido de la espalda, abdomen o piernas, en caso necesario.
Una consulta de cirugía mamaria secundaria siempre se alarga más allá de los 30 o 40 minutos. En estos casos es necesario examinar detenidamente todos estos detalles. Explicar a la paciente las opciones quirúrgicas que tenemos para cumplir sus expectativas y en qué medida podemos conseguirlo.
Opciones de tratamiento en esta cirugía
Los especialistas en cirugía mamaria secundaria deben manejar todas las posibles opciones de tratamiento. Y que al combinar estas intervenciones puedan darnos un resultado seguro y predecible. Se incluyen todos los siguientes aspectos.
- Manejo de los diferentes patrones cicatriciales tanto de aumento mamario, areolar, submamario o axilar. De mastopexia periareolar, circunvertical y en T invertida y de mastectomía, el patrón de Wise y el clásico horizontal.
- Debe manejar los diferentes bolsillos que se pueden utilizar para colocar implantes mamarios. Tanto el bolsillo subglandular, el submuscular y el bolsillo de cápsula periprótesica.
- Conocer y manejar los diferentes tipos de implantes mamarios en cuanto a forma, volumen, cobertura del implante y densidad de gel. Tiene que conocer y manejar igualmente los expansores tisulares de tejido mamario que se utilizan para expandir la piel del lecho mamario.
- Tiene que conocer y usar los diferentes colgajos que nos pueden aportar tejido blando para corregir secuelas de intervenciones previas.
- Debe ser especialista en la técnica de injerto graso o lipofilling.
La cirugía secundaria mamaria es un reto para cualquier profesional. Por eso las pacientes deben buscar cirujanos plásticos expertos en este tipo de intervenciones reconstructivas. Estas intervenciones no están exentas de riesgos.
El conocimiento de todas estas técnicas es fundamental para cumplir en la mayor medida posible las expectativas de la paciente.
Cirugía mamaria secundaria en un caso complicado
En el día del Cáncer Mamario me gustaría presentar un caso muy especial para nosotros. Nuestra paciente llegó a consulta en noviembre del año 2017. Se trata de una paciente que, además de tener que afrontar el cáncer de mama, tiene que enfrentarse a 3 intervenciones de reconstrucción mamaria en el mismo centro.
Cuando comenzó la consulta, como siempre, analizamos sus antecedentes médicos y abordamos su situación desde una visión integral. La paciente nos contó las diferentes intervenciones quirúrgicas que ha necesitado hasta llegar a nuestra consulta.
En enero de 2017 se le realizó el tratamiento oncológico del cáncer de mama que incluye mastectomía derecha con cicatriz horizontal y exéresis de complejo areola pezón. Biopsia selectiva del ganglio centinela y reconstrucción mamaria con implante tisular.
Luego, en junio de 2017, se le realizó en el mismo centro el recambio de implantes mamarios en la mama derecha con remodelado de bolsillo submuscular. Además de reducción glandular en mama izquierda con mastopexia en T invertida y prótesis con malla de reconstrucción.
En el postoperatorio se produjo pérdida del complejo areola pezón izquierdo, por lo que es intervenida de urgencias en julio de 2017. Se realizó en el mismo centro desbridamiento de areola izquierda, tejido mamario necrótico y cierre con cicatriz horizontal a ese nivel, explantándose el implante mamario izquierdo. La pérdida de la areola o tejido mamario tras una mastopexia es una complicación posible. Es poco probable en manos expertas, pero frecuente cuando se realiza por cirujanos no acreditados.
Exploración física
Procedemos a la exploración física de la paciente mediante un análisis exhaustivo como es imprescindible.
- Al analizar a la paciente se aprecia un tórax esténico, simétrico y bien desarrollado. La proporción entre longitud y anchura es igualmente normal.
- Sobre la disposición de las mamas en el tórax se observa que la derecha está formada por un implante mamario lateralizado y descendido en relación a la posición normal. Mientras que solo existen pequeños restos de la mama izquierda en la posición original de los cuadrantes superiores del pecho izquierdo. Tampoco existen complejos-areola pezón.
- En cuanto a la forma de las mamas, la derecha es igualmente inadecuada en tanto en cuanto el implante mamario se encuentra mal puesto. Solo existen pequeños restos de tejido mamario en la mama izquierda. Mientras que el centro de la misma se encuentra umbilicada y adherida al tórax de la paciente. Los cuadrantes inferiores de la mama están vacíos.
- Existen cicatrices previas asimétricas, siendo en la mama derecha más bajas en el tórax, atróficas con una forma en T. Mientras que en la izquierda son más altas en el tórax. Además están adheridas a la parrilla costal y en forma de T invertida con una prolongación superior y otra horizontal a nivel de la areola.
- La calidad de la piel es asimétrica, igualmente siendo la piel de la mama derecha atrófica, produciéndose ripling en el polo superior del implante. La piel de la mama izquierda es de diferente grosor en el polo superior e inferior.
- Al estar la paciente mastectomizada en la mama derecha de manera completa y parcialmente en la izquierda no se puede estudiar la relación del implante respecto a la mama.
- La paciente tiene músculos dorsal ancho competente bilateral y una región donante abdominal limitada.
Conversación con el paciente
Una vez hecho el diagnóstico en consulta, se le expone a la paciente la dificultad de la situación y la posibilidad de mejora. Tras meditarlo pausadamente se le propone un tratamiento en dos intervenciones.
Hay ocasiones que llegan pacientes con una situación en las que una cirugía no es suficiente para conseguir un resultado aceptable. O, siendo posible, se tendrían que asumir unos riesgos que lo hacen imprudente. En estos casos es preferible explicar al paciente la situación y, teniendo claro el objetivo final, asumir las etapas necesarias para conseguir el mejor resultado.
En nuestro caso consistiría en dos intervenciones:
Una primera intervención que consistirá básicamente en una reconstrucción mamaria mixta que incluyen tejido propio del paciente y prótesis mamarias en ambas mamas.
Primera intervención: Reconstrucción mamaria mixta con colgajo dorsal ancho y prótesis mamaria
En enero de 2018 partimos de la siguiente planificación en el marcaje prequirúrgico:
En primer lugar se realiza la explantación de la prótesis mamaria izquierda, escisión de cicatrices previas horizontales y desbridamiento de tejido desvitalizado.
Se realiza la disección de los colgajos de dorsal ancho de manera bilateral con una isla de piel.
En este caso y de manera excepcional necesitamos tejido de la propia paciente que cubra el implante y aporte piel para, en una sola intervención, poder reconstruir ambas mamas.
En la mama derecha resulta imprescindible utilizar el músculo dorsal ancho con una isla cutánea. La atrofia de la piel y el ripling que se ve en la fotografía preoperatoria hace que necesitemos un músculo como el dorsal ancho para que nos dé cobertura al implante. Y que, además, sujete el implante en la posición correcta, corrigiendo la caída de este.
En la mama izquierda se hace imprescindible el músculo dorsal ancho y la isla de piel para mejorar la calidad del tejido y recubirir el implante. Pero sobre todo para aportar una isla del piel que nos permita poner un implante de un tamaño similar al contralateral. Sin que existe riesgo de extrusión como ocurrió en el intento de reconstrucción que había tenido.
Ambos músculos hay que disecarlos de manera completa. La posición del implante la vamos a limitar con el borde inferior del músculo dorsal ancho.
En este caso, la atrofia de la piel y la mal posición de los bolsillos en los que estaban las prótesis hace imprescindible utilizar implantes de gel cohesivo de silicona con cubierta de poliuretano.
Los implantes a utilizar
Los implantes con cubierta de poliuretano tienen unas características especiales y no son sencillos de colocar. Estos tienen una adherencia a los tejidos muy importante y una limitada movilidad. Son especialmente útiles en casos con tejidos atróficos o con bolsillos previos de implantes mal posicionados o demasiado grandes. Son también muy útiles en pacientes con contractura capsular recidivante ya que disminuyen el riesgo de que vuelva a aparecer.
Utilizamos en este caso evidentemente implantes mamarios con forma anatómica para restituir la forma natural del pecho. En la mama derecha utilizamos un implante anatómico de 445cc dada la atrofia de tejidos. En la mama izquierda utilizamos un implante de 350cc, ambos con cubierta de poliuretano.
Tras dos noches de ingreso la paciente vuelve a casa para terminar una recuperación que se prolonga dos semanas aproximadamente.
Resultado de cirugía secundaria mamaria tras primera intervención
Al cuarto mes postoperatorio la paciente acude a nuestra consulta muy satisfecha con el resultado. Pero todavía pendiente de la segunda intervención.
Con la primera cirugía se reconstruyó la forma de dos mamas bien conformadas, bastante simétricas en volumen y posición en el tórax. Las secuelas cicatriciales previas son menos visibles y la mayoría han sido eliminadas. La paciente viste de manera habitual, con sujetadores normales y el escote está bien conformado.
En la segunda intervención tenemos como objetivo mejorar las secuelas cicatriciales que quedan en el polo medial de la mama izquierda y en el polo lateral de la mama derecha todavía visibles. Igualmente se aprecia cierta asimetría en la cobertura del implante. La mama derecha tiene el polo superior con un tejido algo más atrófico. Y también nos queda evitar el efecto parche de la isla del dorsal ancho y reconstruir el pezón en ambas mamas.
Segunda intervención: Liposucción, relleno graso y reconstrucción de pezones
Para ello hacemos una intervención en mayo de 2018 que incluye:
Reconstrucción de pezón con colgajos locales según la técnica de Hamond. Además, se eliminan en lo posible las secuelas cicatriciales previas y con un round block para disminuir el tamaño de la isla de dorsal ancho. Liposucción de la isla cutánea de dorsal ancho bilateral y relleno graso del polo superior de la mama derecha y el inferior de la mama izquierda. Esta intervención la hacemos de manera ambulante y tras un postoperatorio de unos 4 o 5 días la paciente hace vida normal.
En septiembre, 4 meses después de la intervención, la paciente acude a nuestra consulta feliz y satisfecha. El objetivo está cumplido.
Hemos conseguido dos mamas simétricas y de un tamaño proporcionado al tórax de la paciente. Bien conformadas en la distribución del volumen y su relación con el complejo areola pezón. También las secuelas cicatriciales han quedado confinadas al complejo areola pezón, quedando mínimas cicatrices de las intervenciones previas.
Las cicatrices aún son recientes, por lo que tenemos que esperar para hacer el tatuaje de la areola. El cambio en el pecho es evidente y la paciente lo agradece. Gracias a estas intervenciones ha vuelto a hacer una vida normal, sin implantes externos y realizando una vida social como antes de su primera intervención por el tumor mamario.
La cirugía secundaria mamaria es una nueva oportunidad para que las pacientes recuperen su confianza. Con esta intervención es posible corregir errores de operaciones previas. Si te interesa evaluar tu caso pide cita en nuestro consultorio.
